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血管性认知障碍(VCI)的防治
2019-05-27 21:09:26
血管性认知障碍(VCI)是指由脑血管病的危险因素(高血压病、糖尿病、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等)、显性脑血管病(脑梗死和脑出血等)及非显性脑血管病(白质疏松和慢性脑缺血等)引起的一组从轻度认知损害到痴呆的综合征。它的发生和发展是一个连续过程,包括血管源性因素导致的认知功能障碍由轻至重的发展过程,包括非痴呆性 VCl(VCIND)和血管性痴呆(VaD)。 
VCI具有可逆性,是迄今能够防治的痴呆。VCI概念的提出对于及时发现、早期干预有重大意义。
病因和发病机制
血管性认知障碍(VCI)是一个综合症,病因比较复杂多样。大体包括血管性危险因素、脑血管病和遗传因素这三个大类,其中高血压、糖尿病、高血脂、动脉硬化、缺血性心脏病、高同型半胱氨酸血症还有吸烟等作为血管病危险因素,都能引起认知功能障碍。脑梗死、脑出血、白质变性等脑血管病也导致认知功能相关领域的神经细胞代谢降低或死亡,而出现认知功能障碍。另外还有notch3基因和ApoEε4基因,是与血管性认知损害密切相关的两个基因,都可以引起认知损害。研究显示,各类病因常常还相互影响,目前的危险的确切的病理机制还不十分清楚,但是血管性危险因素、脑血管病和遗传因素、生物活性物质等多方面因素共同作用的结果,而脑部的微循环障碍、认知相关脑区如额叶、颞叶、杏仁体和丘脑等处神经细胞代谢降低,是血管性认知障碍的重要病理机制之一。
病理
VCI在神经病理方面主要为明显的血管性病变以及局灶性神经元损害,其中局灶性神经元损害与血管性痴呆的病理近似,而血管病变则可表现为血管管壁不同程度的增厚狭窄、管腔狭窄、管壁欠光滑、管壁弹性减弱等改变,血管病变可以概括为小动脉玻璃样硬化、动脉粥样硬化以及细胞外的淀粉样变三种表现。
临床表现
VCI在病因、病理、临床症状及影像学等多方面存在明显的异质性,不同类型及部位的病灶导致认知功能障碍的神经心理学特征存在差异,部分VCI患者的认知功能损害以执行功能受损突出,而记忆力相对保留。部分VCI患者表现为多认知领域障碍,记忆力亦明显受损。因此,应对VCI患者进行全面的神经心理学评价,以尽早识别和诊断VCI,及时进行治疗。
VCI的认知领域最常受累的是精神运动速度和额叶执行功能,他的影像学显示认知障碍和深部白质高信号密切相关,尤其是额叶白质和内囊,与大脑萎缩程度无关,提示VCI基本属于皮质下型的认知障碍。临床上VCI表现为皮质下型认知障碍加以皮质梗死导致的斑片状的皮质性认知障碍,患者常见的行为症状主要是主动性下降,其次是情绪低落,它的临床表现大致可概括为血管病变认知功能损害和神经系统局灶性体征三部分,它又分为轻、中、重三个等级,轻度的主要表现为记忆力保留而注意力和执行功能方面的障碍;中度主要表现在语言、记忆、视空间技能、情感、人格和认知中有1~2项受损,不够痴呆的程度;重度的VCI是由血管因素或脑血管病引起的痴呆,且多伴有较明显的神经系统局灶体征。
VCI的诊断
VCI是一组异质性的疾病,临床表现和影像学检查所见千差万别,目前还缺乏公认的具有普遍意义的危险诊断标准。VCI的诊断有三个核心要素:
(1)认知功能障碍:患者主诉或由知情者报告患者存在认知功能损害,并且客观检查提示患者存在认知功能损害的证据,和(或)客观检查证实患者的认知功能较以前减退。
(2) 血管因素:血管因素包括脑血管病的危险因素、卒中病史、神经系统局灶性体征及神经影像学提供的脑血管病的证据,以上各项不一定同时具备。
(3)认知功能障碍与血管因素存在因果关系:通过询问病史、体格检查、实验室检测和影像学检查明确患者的认知功能障碍与血管因素之间存在因果关系,并除外其他原因导致认知功能障碍。
VCI 的预防
VCI的防治意义远远大于认知功能损害后的治疗,VCI早期诊断最突出的价值在于可以进行早期干预防治病情的发展。预防包括三个部分,防治血管危险因素的一级预防,防治卒中的二级预防和治疗认知障碍的三级预防。VCI的一级预防机制对脑血管病危险因素的处理,例如针对脑血管病变和卒中的危险因素,如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等进行早期的诊断和治疗。VCI的二级预防,主要体现在对急性中风治疗和防止卒中后的复发两个方面。对缺血性的急性卒中,可溶栓、抗凝、降低脑水肿和应用血管扩张剂、钙离子拮抗剂等;对于出血性的,除一般处理外还可进行外科治疗;防治卒中复发方面,可以寻找可逆性的病因,纠正所有可干预的危险因素,在明确卒中类型和相关危险因素的基础上,采用针对性的措施如血压管理、抗血小板聚集和抗凝治疗,以及心脏病、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作的干预,还有卒中后血糖和血脂的管理,健康宣教等。
VCI的三级预防主要是预防和治疗认知障碍,从而预防VCI 的发生或减缓VCI的进展。
VCI 治疗
VCI 治疗需要多学科的长期、联合治疗,同时要重视对患者及其家属的教育咨询。 
1. 病因治疗:预防和治疗脑血管病及其危险因素是治疗VCI 最根本的方法,包括抗血小板聚集、控制血压、血糖及血脂等。
2. 认知症状的治疗
(1)VCIND:目前尚无胆碱酣酶抑制剂和美金刚治疗VClND 的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。
(2)VaD: ①胆碱酣酶抑制剂:VaD患者脑内乙酰胆碱能通路受到破坏,乙酰胆碱的水平降低,为胆碱酯酶抑制剂治疗VaD提供了神经生化基础。胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻中度VaD, 多奈眽齐及卡巴拉汀对VaD 患者的认知功能障碍具有改善作用,并且多奈眽齐(10 mg/d) 可改善VaD 患者的行为症状和日常功能。石杉碱甲是一种从石杉科植物千层塔中提取的生物碱,对胆碱酣酶具有抑制作用,然而,仅有小规模的临床试验表明其治疗VaD 有效,因此,需大规模、多中心、随机对照临床试验得出结论。② N-甲基-D- 冬氨酸(N-Methyl-D- Aspartic acid,NMDA) 受体拮抗剂: NMDA 受体拮抗剂美金刚可改善轻中度VaD 患者的认知功能障碍。③其他药物:钙离子拮抗剂尼莫地平治疗VaD 的临床研究较少,治疗 VaD 的有效证据不足。④中成药:银杏制剂可改善VaD 患者的认知功能,但不能提高其日常生活能力。健脑益智颗粒可改善轻-中度VaD 患者的认知功能,但评价指标不完善。因此,中成药治疗VaD 可能有效,但尚需探索。
3. 精神行为症状的治疗
(1) VCIND:VCIND 患者的精神行为症状少见,程度较轻,非药物治疗,包括心理疏导和劝慰、凋整周围环境、音乐疗法及行为治疗等,可减轻患者的精神行为症状。
(2)VaD:VaD 患者的精神行为症状多见,程度较重,表现多样,包括抑郁、焦虑、淡漠、幻觉、妄想、激越、睡眠倒错、冲动及攻击行为等。如果症状使患者痛苦、或使患者或他人处于危险之中,则应进行药物治疗,分为二步:①对 VaD 患者精神行为症状的药物治疗首先使用抗痴呆药物,如胆碱酣酶抑制剂和NMDA 受体拮抗剂,其在改善VaD 患者认知功能障碍的同时,还改善精神行为症状。②当精神行为症状进一步加重,胆碱酯酶抑制剂和NMDA 受体拮抗剂不能奏效时,可短期使用非典型抗精神病药物。奥氮平和利培酮可改善痴呆患者的精神行为症状,阿立哌唑对痴呆患者的精神行为症状也有一定的改善作用。应注意非典型抗精神病药物可增加患者脑血管病和死亡的风险。因此,对于精神行为症状应首先使用抗痴呆药物,非典型抗精神病药物作为二线药物短期使用。对 VaD 患者的抑郁情绪可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂进行治疗,西酞普兰和舍曲林对P450 酶影响较小,药物相互作用较少,安全性较好。